MỘT SỐ GỢI Ý VỀ HÌNH THÁI, ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

Chẩn đoán VPMPCĐ đòi hỏi việc hỏi quá trình bệnh lý hoặc thăm khám thực thể có quá trình nhiễm trùng cấp với những dấu chứng hoặc triệu chứng của hô hấp gắng sức hoặc những bằng chứng của thâm nhiễm phổi cấp [7],[30]. Những tiếp cận chẩn đoán trong chừng mực nào đó tùy thuộc vào trường hợp và mức độ nặng của bệnh. Những trường hợp lâm sàng phù hợp, có thể đưa ra chẩn đoán mà không cần đến X Quang. Ở những trẻ nặng hơn cần phải được nhập viện, chẩn đoán nên được khẳng định bằng X Quang. Nếu có thể, chẩn đoán bệnh sinh nên được tiến hành ở những trẻ mà yêu cầu phải nhập viện và thất bại trong điều trị ban đầu.

Chẩn đoán lâm sàng: chẩn đoán viêm phổi nên được cân nhắc ở những trẻ có triệu chứng về hô hấp, đặc biệt là ho, thở nhanh, có dấu hiệu co kéo, và khám phổi ghi nhận bất thường. [ 2 ], [ 3 ], [ 7 ] 

Chẩn đoán viêm phổi có thể được chẩn đoán trên lâm sàng ở những trẻ có sốt kèm theo bằng chứng của một tình trạng nhiễm trùng qua thăm khám và hỏi bệnh và các triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp [ 7 ]. Thở nhanh, phập phồng cánh mũi, thở rên, dấu hiệu co kéo, ran, và giảm âm phế bào làm tăng khả năng viêm phổi [4], [9], [30], [92]. Sự vắng mặt của thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi, tuy nhiên các triệu chứng khác thì không.

Ở những quốc gia đang phát triển nơi mà tỷ lệ viêm phổi còn cao, sự có mặt của chỉ một dấu hiệu hô hấp cũng làm tăng khả năng chẩn đoán viêm phổi. Tổ chức y tế Thế giới sử dụng thở nhanh như là một tiêu chuẩn duy nhất để định nghĩa viêm phổi ở những trẻ có ho và khó thở [15]. Ở các quốc gia phát triển với tỷ lệ viêm phổi thấp thì cần có nhiều dấu hiệu hô hấp mới có nhiều khả năng viêm phổi hơn[4], [93].

Khẳng định chẩn đoán bằng  X Quang: tổn thương dạng thâm nhiễm trên phim X Quang xác định chẩn đoán viêm phổi ở những trẻ có những dấu hiệu lâm sàng phù hợp. Nên chụp X Quang ở những trường hợp chẩn đoán còn chưa chắc chắn và những trường hợp viêm phổi nặng, có biến chứng hoặc tái phát. Khẳng định bằng XQuang là không cần thiết ở những trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp dưới nhẹ, không biến chứng mà sẽ được điều trị ngoại trú.

Những dấu hiệu X Quang không thể phân biệt chắc chắn giữa viêm phổi do nguyên nhân vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình hay vi rút. Những dấu hiệu đó nên được dùng để liên kết giữa các dữ kiện về mặt lâm sàng và vi sinh để quyết định liệu pháp điều trị [2], [4].

Gợi ý  mặt lâm sàng và CĐHA về nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em

Nguyên nhân	Đặc điểm lâm sàng	Đặc điểm trên XQuang
Vi khuẩn (Thường gặp nhất là phế cầu)	Trẻ em ở mọi lứa tuổi Khởi phát đột ngột Vẻ mệt mỏi Ớn lạnh Suy hô hấp trung bình đến nặng Dấu hiệu nghe phổi khu trú Đau ngực tại chỗ Bạch cầu >15 G/l (nếu có) Những chất phản ứng viêm trong pha cấp tăng (nếu có)	Thâm nhiễm dạng phế nang Đông đặc phổi từng ổ Đông đặc thùy phổi Viêm phổi “round” Biến chứng: Tràn dịch/tràn mủ màng phổi Áp xe phổi Viêm phổi hoại thư Kén phổi
Vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae	Trẻ em ở mọi lứa tuổi (thường gặp nhất là trẻ >5 tuổi) Khởi phát đột ngột với các dấu hiệu toàn thân(mệt mỏi, đau cơ, đau đầu,viêm kết mạc, sợ ánh sáng, đau họng) Ho khan tăng dần Thở rít Những triệu chứng ngoài phổi hoặc các biến chứng(ví dụ: hội chứng Stevens-Johnson, thiếu máu huyết tán, viêm gan,vv)	Thâm nhiễm kẽ
Vi rút	Thường ở trẻ <5 tuổi Khởi bệnh từ từ Có các triệu chứng đường hô hấp trên báo trước Không có vẻ mặt nhiễm trùng Dấu hiệu nghe phổi lan tỏa, đối xứng 2 bên Thở rít Có thể kèm với ban( ví dụ: sởi, thủy đậu)	Thâm nhiễm kẽ
Viêm phổi không sốt ở trẻ nhũ nhi ( thường gặp nhất là Chlamydia trachomatis)	Thường ở trẻ nhũ nhi từ 2 tuần đến 4 tháng tuổi Khởi bệnh âm thầm Chảy mũi nước Ho từng cơn Tăng bạch cầu ưa acid

Chẩn đoán tác nhân gây bệnh: Tác nhân gây bệnh được suy đoán dựa trên những đặc tính của vật chủ, biểu hiện lâm sàng, sự nghiên cứu dịch tễ học, và, ở một mức độ nào đó, là những kết quả của các test không đặc hiệu và các kiểu tổn thương trên X Quang. Những test vi sinh đặc hiệu có thể giúp xác định chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Chẩn đoán tác nhân không cần thiết trong ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ có thể điều trị ngoại trú theo kháng sinh kinh nghiệm, ngược lại cần chẩn đoán xác định tác nhân ở những bệnh nhân phải nhập viện hoặc được nghi ngờ nhiễm trùng với tác nhân không thường gặp, hoặc tác nhân đòi hỏi điều trị không tuân theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm mà điều trị nhắm trực tiếp vào tác nhân thích hợp. Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh cũng cần thiết ở những bệnh nhi thất bại với điều trị ban đầu.

Phân mức độ theo hướng dẫn điều trị bệnh thường gặp trẻ em WHO 2013và IMCI 2014:

Viêm phổi nặng:

Ho hoặc khó thở kèm theo:

+ Độ bão hòa Oxy < 90% hoặc tím trung tâm.

+Dấu hiệu gắng sức nghiêm trọng ( ví dụ: thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng)

+ Dấu hiệu của viêm phổi kèm theo những dấu nguy hiểm toàn thân ( không bú được, li bì hoặc khó đánh thức, co giật).

Viêm phổi:

Ho hoặc khó thở kèm theo:

+Thở nhanh:

-         < 2 tháng tuổi : >= 60 lần/phút .

-         2 - 12 tháng tuổi:   >= 50 lần/phút.

-         12 tháng – 5 tuổi: >= 40 lần/phút.

+ Rút lõm lồng ngực.

Không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng.

Quyết định điều trị chủ yếu dựa vào tuổi của trẻ, biểu hiện lâm sàng và các yếu tố dịch tễ. Trong thực hành lâm sàng thường không thể xác định được tác nhân gây VPMPCĐ trong hầu hết trường hợp. Hơn nữa, rất thường gặp tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn và virus và điều này không thể phân biệt được với một viêm phổi do một tác nhân vi khuẩn hay virus. Vì thế, kháng sinh được kê cho tất cả các trẻ có chẩn đoán nghi ngờ cao hoặc chẩn đoán xác định VPMPCĐ, nhất là trong trường hợp có biểu hiện lâm sàng nặng, việc lựac chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào “kinh nghiệm”. Dựa theo hướng dẫn điều trị chứng cứ của bệnh viện Nhi Khoa Đại Học Cincinnati, Hội Y Học Alberta và Hội Lồng Ngực Anh 

Bảng 5.1 Lựa chọn kháng sinh điều trị trong VPMPCĐ khi xác định được vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh

Bệnh sinh	Lựa chọn đầu tay	Khác
S. pneumoniae, nhạy cảm hoặc đề kháng mức trung bình penicillin	Penicillin, ampicillin,  hoặc liều cao amoxicillin	Cefuroxime, ceftriaxone, azithromycin
S. pneumoniae,đề kháng penicillin (MIC >2 mg/mL)	Cephalosporin thế hệ thứ 2,3 cho những chủng nhạy cảm; Vancomycin
Staphylococcus aureus	Methicillin/oxacillin	Vancomycin  hoặc teicoplanin (cho MRSA)
Haemophilus influenzae	Amoxicillin	Amoxicillin/clavulanate, cefuroxime, ceftriaxone, những cephalosporins thế hệ 2,3 khác
Moraxella  catarrhalis	Amoxicillin/clavulanate	Cefuroxime

MIC:  Minimum inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu); MRSA, methicillin-resistant S. aureus (Tụ cầu đề kháng methicillin).

Bảng 5.2 Lựa chọn kháng sinh trong VPMPCĐ dựa theo tuổi và bệnh cảnh lâm sàng

Tuổi/Bệnh cảnh lâm sàng	Nội trú	Ngoại trú
Trẻ mới sinh	Ampicillin + gentamicin	—
3 tuần đến 3 tháng tuổi, thâm nhiễm kẽ, không có dấu hiệu nhiễm độc	Macrolides	Macrolides
4 tháng đến4 tuổi	Penicillin hoặc ampicillin; thêm macrolide nếu như không đáp ứng	Amoxicillin
Trên 5 tuổi: Thâm nhiễm phế bào, tràn dịch màng phổi và vẻ nhiễm độc	Penicillin hoặc ampicillin; thêm macrolide nếu như không đáp ứng
Trên 5 tuổi: Thâm nhiễm kẽ	Macrolides; cân nhắc thêm beta-lactam khi không đáp ứng	Macrolides
Viêm phổi hoại tử	Oxacillin/nafcillin; Vancomycin.  Cân nhắc thêm cephalosporin thế hệ thứ 3.

Theo Robert W et al (2012), Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition, Elsevier Inc; 461-472.

Hoàng Nguyệt Quỳnh, Cardi Tran Nhan dịch và tổng hợp

Tài liệu tham khảo:

1.     Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995; 333:1618.

2.     Boyer KM. Nonbacterial pneumonia. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.289.

3.     Broughton RA. Infections due to Mycoplasma pneumoniae in childhood. Pediatr Infect Dis 1986; 5:71.

4.     McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346:429.

Theo Robert W et al (2012), Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition, Elsevier Inc; 461-472.

William J Barson, MD et al, Clinical features and diagnosis of community-acquired pneumonia in children, Oct 2013. uptodate last updated: Jan 24, 2013.