KHÁM THỰC THỂ: MẠCH ĐẬP VÀ ÁP LỰC TĨNH MẠCH CẢNH (JVP)

Khám thực thể: Mạch đập và áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP)

Định nghĩa: Mạch đập tĩnh mạch cảnh (Jugular venous pulse) được định nghĩa là mức cao nhất sự dao động theo phương thẳng đứng của cột máu thuộc TM cảnh trong phải, nó phản ánh sự thay đổi áp lực trong tâm nhĩ phải của vòng tuần hoàn tim (chu chuyển tim). Áp lực TM cảnh (Jugular venous pressure – JVP) là chiều cao theo phương thẳng đứng của sự dao động cột máu.

Tại sao lại chọn lựa TM cảnh trong (Internal Jugular Vein – IJV)?

1.    So với TM cảnh ngoài, IJV có vị trí giải phẫu nằm gần nhĩ phải hơn và mang dòng máu trực tiếp đến nhĩ phải, trong khi dòng máu từ TM cảnh ngoài không trực tiếp dẫn máu vào TM chủ trên.

2.  IJV là cấu trúc không có van và nhịp đập của nó có thể quan sát được. Ngược lại sự hiện diện các van trong TM cảnh ngoài làm cho nhịp đập của TM này không thể quan sát được.

3.Sự co mạch thứ phát sau hạ huyết áp (ví dụ trong Suy tim xung huyết) có thể làm TM cảnh ngoài nhỏ lại và hiếm khi quan sát được.

4.    TM cảnh ngoài nằm rất nông và thường có xu hướng xoắn lại.

Tại sao TM cảnh trong bên phải lại được lựa chọn?

1.   TM cảnh bên phải kéo dài gần như thẳng hàng với TM chủ trên, do đó thích hợp để khảo sát những sự thay đổi của dòng máu từ nhĩ phải.

2.    TM cánh tay đầu (innominate vein) bên trái không nằm trên một đường thẳng với TM chủ trên, mặt khác nó có thể bị xoắn hay ép lại giữa Cung ĐM chủ và xương ức bởi một ĐM chủ giãn nỡ hoặc một phình mạch bất thường.

Đánh giá áp lực TM cảnh (JVP):

1. Mức độ.
2. Dạng sóng.
3. Sự thay đổi mức độ và  dạng sóng liên quan đến hô hấp.
4. Sự phản hồi gan – TM cảnh.
5. Tiếng rù TM.
6. Kích thước và các tiếng đập ở gan.

Kỹ thuật đo JVP:

1) Tư thế: nửa ngồi nửa nằm với một góc 45^o tạo giữa thân (không phải cổ) với mặt giường. Sau đó, nhẹ nhàng xoay đầu về vai trái, để các cơ cổ được thư giãn.

Không phải tư thế ngồi: vì mức trên của cột máu TM sẽ nằm dưới xương đòn.

Không phải tư thế nằm ngửa: vì toàn bộ cột máu TM sẽ di chuyển vượt quá góc hàm vào khoang trong sọ.

2)Xác định mạch đập của các TM cảnh:

Đảm bảo ánh sáng tốt (có thể dùng đèn phát chùm ánh sáng tiếp tuyến).

Quan sát giữa 2 đầu của cơ úc đòn chủm.

Đánh dấu điểm cao nhất quan sát thấy mạch đập, dạng sóng và sự thay đổi của nó liên quan đến hô hấp.

Chú ý không nhằm lẫn mạch đập giữa ĐM cảnh và các TM cảnh.

TM cảnh	ĐM cảnh
Không sờ được mạch đập.	Sờ được mạch đập.
Mạch đập mất đi bởi áp lực trên xương đòn.	Mạch đập ko mất đi bởi áp lực trên xương đòn.
Mức độ của mạch đập giảm ở thì hít vào và tăng ở thì thở ra.	Hô hấp không ảnh hưởng mạch đập.
Thường có 2 lần đập mỗi thì tâm thu (x và y chìm).	Một lần đập mỗi thì tâm thu.
Có lên có xuống.	Chỉ xuống không lên.
Mạch đập thỉnh thoảng dễ nhận thấy hơn khi làm tăng áp lực ổ bụng.	Mạch đập không bị ảnh hưởng bởi áp lực ổ bụng

3. Định vị góc ức (sternal angle - góc Louis – khớp giữa cán và thân xương ức):

Góc ức có thể sờ được như một mỏm ngang, khoảng 5cm bên dưới khuyết trên xương ức (hay khuyết TM cảnh) ngang mức sụn sườn 2.

4) Đo

Đo khoảng cách theo chiều dọc (bằng cm) giữa đường kẻ ngang đi qua mức trên của mạch đập TM và  góc ức.

Có thể dùng 2 thước để đo – 1 đặt nằm ngang mức trên của mạch đập TM và thước còn lại đo khoảng cách dọc từ thước 1 đến góc ức (sternal angle).

5) Tính áp lực tâm nhĩ phải:

Bình thường, điểm trung tâm của nhĩ phải nằm 5cm bên dưới góc ức. Do vậy, cộng +5cm vào kết quả đo được phía trên để đạt được áp lực trong tâm nhĩ phải.

6)Chuyển đổi:

·         1.3 cm of H2O hoặc blood = 1 mmHg

Giải thích:

1) Mức độ:

Bình thường:

1. Tính từ góc ức: < 4cm
2. Tính từ trung tâm nhĩ phải: < 9cm
3. Theo mmHg: < 7mmHg

Nguyên nhân làm tăng JVP (Jugular venous distension):

1. Suy thất phải.
2. Chèn ép ngoài tim (co thắt/chèn ép) –  mạch nhỏ hoặc mất  trong trường hợp nặng.
3. Hẹp 3 lá.
4. Tắt nghẽn TM chủ trên – không có mạch đập.
5. Quá tải tuần hoàn.
6. Suy thận.
7. Bù dịch quá mức.
8. Thông liên nhĩ (SAD – atrial septal defect) kèm bệnh van 2 lá.

Nguyên nhân làm giảm JVP: mất nước, giảm thể tích máu tuần hoàn.

2) Dạng sóng

Một JVP bình thường bao gồm 3 thành phần sóng lên hay dương (a,c,v) và 2 thành phần sóng xuống hay âm (x,x’,y):

1.    Sóng a (lên): hoạt động co tâm nhĩ (active atrial contraction) làm cho dòng máu chảy ngược vào các TM ở cổ.

2.    Sóng x (xuống): do sự dãn liên tục của tâm nhĩ.

3.    Sóng c: do tác động của ĐM cảnh (carotid artery) nằm sát bên TM cảnh và sự chuyển đổi ngược của một sóng âm trong tâm nhĩ phải gây ra bởi thì tâm thu thất phải và sự căng phồng của van 3 lá vào trong nhĩ phải.

4.    Sóng x’ (xuống): do sự trũng xuống của sàn nhĩ phải (van 3 lá) suốt thì tâm thu thất phải và thời kì dãn liên tục của tâm nhĩ.

5. Sóng v (lên): do sự đổ đầy thụ động tâm nhĩ hay còn gọi là đổ đầy TM (venous filling).

6. Sóng y (xuống): do sự mở van 3 lá làm dòng máu chảy nhanh từ nhĩ phải vào thất phải dẫn đến một sự giảm đột ngột áp lực trong nhĩ phải.

Cách tốt nhất để xác định các sóng (cả lên lẫn xuống) là thực hiện đồng thời việc nghe tim và theo dõi các thành phần của sóng.

1.    ‘a’ lên: về lâm sàng tương ứng với S1 (mặc dù thật sự nó đến trước S1); hình ảnh rõ rệt và nổi bật hơn so với sóng ‘v’.

2.  ‘x’ chìm: theo sau S1; ít nổi bậc hơn sóng ‘y’ xuống.

3.    ‘c’ lên: xảy ra đống thời với mạch đập ĐM cảnh; nhưng bình thường không bao giờ thấy được.

4.‘v’ lên: trùng với S2; ít nổi bậc hơn sóng ‘a’ lên.

5.   ‘y’ xuống: theo sau S2; nổi bậc hơn sóng ‘x’ lên.

Ghi chú: sóng h – giữa phía đáy của sóng y xuống và sự bắt đầu sóng a lên, trong suốt giai đoạn tiền tâm thu (liên quan chậm đổ đầy thất)

Các bất thường:

1.    Sóng a nhô cao - prominent (sóng a khổng lồ hay tĩnh mạch Corrigan): do sự kháng lại sự làm trống tâm nhĩ –

2.    Mức độ van ba lá: hẹp van 3 lá, những khối u tâm nhĩ phải

3.    Mực độ tâm thất phải: phì đại đồng tâm do tăng áp phổi nặng, bệnh cơ tim thất phải, hẹp động mạch chủ nặng, thuyên tắc phổi cấp tính, hở van ba lá cấp tính

4.    Những sóng đại bác : những sóng a nhô rất cao bởi sự co tâm nhĩ chống lại sự đóng van ba lá

5.    Những sóng đại bác có quy luật : nhịp bộ nối, nhịp nhanh thất 1:1 dẫn truyền nghịch, phân ly nhĩ thất đẳng nhịp (dải nhịp dài).

6.    Những sóng cannon không có quy luật : Block tim hoàn toàn, nhịp nhanh thất, tâm thất lạc chỗ, tạo nhịp thất, phân li nhĩ thất cổ điển

7.    Vắng Mất sóng a: rung nhĩ, sau sốc điện phá rung nhĩ nhĩ, dẫn truyền nút xoang - tâm thất trong bệnh tăng Kali máu

8.    Sóng đơn:

9.    Sóng a, v hợp nhất: nhịp tim > 120/min

10.  Sóng v sớm với sóng x bị nghẽn: hở van ba lá mạn tính nặng, hở van ba lá cấp tính

11.  Vắng sóng x (suy áp lực tâm nhĩ): rung tâm nhĩ, hở van ba lá mạn tính nặng, hở van ba lá cấp tính, viêm màng ngoài tim co thắt

12.  Sóng x nhô cao: chèn ép tim

13.  Sóng v nhô cao: suy thất phải, hở van ba lá, thông liên nhĩ có hay không có trào ngược van hai lá

14.  Sóng v thu nhỏ: hạ kali máu, Thuốc giãn tĩnh mạch (venodilators)

15.  Sóng y giảm nhanh: gây ra bởi sóng v nhô cao, viêm màng ngoài tim co thắt (dấu Friedrich’s)

16.  Sóng y giảm chậm: hẹp van ba lá, chèn ép màng ngoài tim,  tràn khí màng phổi áp lực

3) Rù tĩnh mạch: Tiếng thổi liên tục qua tĩnh mạch cổ (thường không ồn ào) bởi sự tăng tốc độ dòng máu hoặc sự giảm độ nhớt của máu

Nguyên nhân:

·         Sinh lý: trẻ em, thai kỳ

·         Bệnh lý: tình trạng tăng động, thiếu máu, nhiễm độc giáp, bệnh Beriberi, dò động-tĩnh mạch nội sọ

4) Sự thay đổi liên quan hô hấp:

Bình thường: Cột tĩnh mạch tăng trong suốt thì thở ra và giảm trong suốt thì hít vào

Lý do: Trong suốt thì hít vào, gia tăng số lượng tĩnh mạch trở về tim phải bởi sự tăng áp suất âm trong lòng ngực. Tuy nhiên, điều này được điều tiết bởi giảm sự hít vào trong kháng lực mạch máu phổi. Theo kết quả đó, động mạch phổi, áp lực tâm thất phải và tâm nhĩ trái giảm mặc dù tăng tĩnh mạch trở về. Trong suốt thì thở ra, bởi vì tăng áp lực dương lồng ngực, vòng tuần hoàn phổi bị nén bởi khung lồng ngực làm cho tăng kháng lực và áp lực

Dấu Kussmaul: tăng nghịch thường  ở JVP suốt thì hít vào

Nguyên nhân: viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép tim, bệnh cơ tim hạn chế

Lý do: Tăng lượng tĩnh mạch đổ về trong thì hít vào không thể được điều chỉnh như sự tăng đổ đầy phổi dẫn đến đổ đầy tĩnh mạch cổ thì hít vào

5) Phản hồi gan- tĩnh mạch cảnh (nghiệm pháp kích thích):

Kỹ thuật: Khi áp suất được áp dụng trên gan bằng cách ấn giữ chắc bên dưới bờ dưới sụn sườn bên phải trong 30s, áp suất tĩnh mạch bị phóng đại ban đầu bởi sự tăng lượng máu tĩnh mạch trở về. Sau đó cơ tim điều tiết các tĩnh mạch phụ trở về và mức JVP giảm

Dương tính: tăng JVP> 10s

·         Suy tim sớm

·         Dương tính giả: Valsalva (căng cơ bụng), quá tải dịch

Âm tính giả: tắc nghẽn SVC/IVC, hội chứng Budd chiari

Nghiệm pháp này cũng giúp phân biệt nhịp tĩnh mạch và nhịp động mạch

6) Nhịp đập ở gan:

Ở trẻ sơ sinh, gan là sự chỉ dẫn duy nhất để nhận biệt tăng áp lực nhĩ phải do JVP khó nhận thấy được.

     Sóng a: xuất hiện lâm sàng sau S1

   Sóng v: xuất hiện lâm sàng sau S2

Tóm lại

Áp lực tĩnh mạch cổ (JVP)	Giải thích
Mực độ của JVP	Mức độ của áp lực nhĩ phải, áp lực đổ đầy thất phải, áp lực tĩnh mạch trung tâm
Mất JVP dần	Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên
Sóng y giảm	Mẫu hình của đổ đầy thất phải hoặc làm trống nhĩ phải
Sóng y giảm nhanh	Đổ đầy nhanh (suy thất phải, hở ba lá, viêm màng ngoài tim co thắt)
Sóng y giảm chậm	Đổ đầy chậm (hẹp van 3 lá)
Sóng y giảm tắc nghẽn	Ít hoặc không đổ đầy (chèn ép)
Sóng a nhô cao	Kháng lực trước kỳ tâm thu làm trống nhĩ phải (hẹp ba lá, non-compliant right ventricle)
Tiếng thổi tĩnh mạch	Tình trạng tăng động tuần hoàn (thiếu máu, nhiễm độc giáp)
Phân tách nhịp	Co thắt liên tục nhĩ thất (phân li nhĩ thất, block tim hoàn toàn, nhịp bộ nối

Bài viết nằm trong chiến dịch DỊCH ANH VĂN Y KHOA MỖI TUẦN VỚI BLOG Y DƯỢC - SỐ 1

 Đoàn Bảo Duy

Cardi Tran Nhan