NHỮNG SO SÁNH, CẬP NHẬT CHI TIẾT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) VÀ HEN PHẾ QUẢN

TỔNG QUAN

•Hen và COPD là hai bệnh hô hấp phổ biến
•Hen chẩn đoán dựa vào lâm sàng là chính, hô hấp ký chỉ hổ trợ chẩn đoán và điều trị.
•Hen liên quan đến yếu tố dị ứng dị nguyên, gia đình
•COPD hô hấp ký đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, liên quan đến tiếp xúc độc chất.
•Hen và COPD có sự chồng lấp

ĐỊNH NGHĨA COPD GOLD 2014
• Bệnh th ường gặp có thể điều trị và phòng ngừa
• Tắc nghẽn đường dẫn khí liên tục, diễn tiến
• Liên quan tình trạng đáp ứng viêm mạn ở đ ường dẫn khí và phổi với các chất độc hay chất khí.
• Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần lên độ nặng của bệnh.
ĐỊNH NGHĨA HEN

GINA 2014
• Hen là bệnh lý phức tạp, đặc tr ưng bởi viêm đường thở mạn tính
• Bệnh sử có các triệu chứng hô hấp nh ư khò khè, khó thở, nặng ngực và ho thay đổi theo thời gian và c ường độ
• Với giới hạn luồng dẫn khí thay đổi

CƠ CHẾ GÂY VIÊM VÀ CÁC TẾ BÀO VIÊM

YẾU TỐ NGUY CƠ COPD
 Giới
 Tuổi
 NT hô hấp
 Tình trạng kinh tế XH
Gen
Tiếp xúc
 Khói thuốc lá
 Bụi vô cơ, hữu cơ
 Ô nhiễm môi trường từ
biomass

YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HEN PQ
YẾU TỐ CHỦ THỂ
•Gen
•Cơ địa dị ứng
•Gen tạo cơ địa tăng phản ứng của đường dẫn khí
•Béo phì
•Giới tính
YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG
•Dị nguyên
•Trong nhà: vật nuôi có lông,
•Ngoài nhà; phấn hoa, bào tử, nấm mốc
•Nhiễm trùng (chủ yếu do siêu vi)
•Chất gây dị ứng từ nghề nghiệp
•Khói thuốc lá
•Ô nhiễm môi trường
•Chế độ ăn

ĐẶC ĐIỂM GỢI Ý HEN, COPD, ACOS

Đặc điểm	HEN	COPD	ACOS
Tuổi khởi phát	Thường từ lúc nhỏ hoặc khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào	Thường trên 40 tuổi	Thường ≥40 tuổi, cũng có thể có triệu chứng thời thơ ấu hoặc khi trưởng thành
Triệu chứng hô hấp	Triệu chứng có thể thay đổi theo thời gian(từng ngày, hoặc trong một khoảng thời gian dài), thường giới hạn hoạt động. Thường lên cơn khi luyện tập, tăngcảm xúc như cười, bụi hoặc dị nguyên	Triệu chứng mạn tính liên tục, đặc biệt lúc gắng sức, với những ngày tốt hơn và tệ hơn.	Khó thở khi gắng sức dai dẵng, có thể thay đổi hoặc nặng hơn
Tiền sử bản thân và gia đình	Tiền sử dị ứng hoặc có hen từ bé, gia đình có người bị hen	Tiền sử phơi nhiễm với khí hoặc chất độc (khói thuốc lá, chất thải nhiên liệu)	Thường có bệnh sử được chẩn đoán là hen bởi bác sĩ (hiện tại hoặc quá khứ), tiền sử dị ứng hoặc gia đình có người bị hen, và hoăc tiếp xúc độc chất
Chức năng hô hấp	Hiện tại hoặc tiền sử giới hạn đường thở thay đổi, đáp ứng test dãn phế quản	FEV1 có thể cải thiện sau test, nhưng FEV1/FVC <0.7	Tắc nghẽn đường dẫn khí không đáp ứng hoàn toàn với test dãn phế quãn, nhưng thường thay đổi hiện tại hoặc trong  quá khứ
Chức năng hô hấp giữa các cơn	Có thể bình thường giữa các cơn	Luôn luôn tắc nghẽn	Luôn luôn tắc nghẽn
Diễn tiến thời gian	Thường cải thiện tự nhiên hoặc với điều trị, những cũng có thể tắc nghẽn cố định	Thường vẫn diễn tiến chậm theo mỗi năm, mặc dù điều trị	Luôn có triệu chứng nhưng có thể giảm bỡi điều trị. Thường diễn tiến cần điều trị liều cao
Đợt cấp	Các yếu tố nguy cơ làm xuất hiện đợt cấp có thể giảm nhờ điều trị	Có thể giảm bởi điều trị. Nếu có, bệnh phối hợp sẽ làm nặng thêm	Đợt cấp có thể nhiều hơn ở bn COPD nhưng giảm bởi điều trị. Bệnh phổi hợp có thể làm nặng hơn.
XQ	Thường bình thường	Ứ khí nặng và các thay đổi khác của COPD	Tương tự COPD
Đặc trưng viêm đường thở	Eosinophils và hoặc neutrophils	Neutrophil trong đàm, lymphocyte trong đường thở, có thể có tình trạng viêm hệ thống	Eosinophil và Neutrophil trong đàm

Đặc điểm	Hướng nhiều đến Hen	Hướng nhiều đến COPD
Tuổi khởi phát	Khới phát <20 tuổi	Khởi phát sau 40 tuổi
Triệu chứng hô hấp	v Thay đổi triệu chứng từng phút, từng giờ, từng ngày v Triệu chứng tệ về đêm và sáng sớm v Triệu chứng khởi phát do luyện tập, cảm xúc như cười, tiếp xúc bụi hoặc dị nguyên	v Triệu chứng mạn dù điều trị. v Có ngày khỏe và ngày mệt nhưng triệu chứng luôn luôn có mỗi ngày và khó thở khi gắng sức v Ho đàm mạn trước khó thở, không liên quan yếu tố khởi phát
Tiền sử bản thân và gia đình	ü Được bác sĩ chẩn đoán là hen trước đó ü Gia đình có người bị hen, và có các bệnh dị ứng khác(viêm mũi dị ứng hoặc chàm)	ü Được bác sĩ chẩn đoán là COPD trước đó, viêm phế quản mạn hoặc khí phế thủng ü Phởi nhiễm nặng với các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, chất thải nhiên liệu
Diễn tiến thời gian	q Triệu chứng không xấu hơn theo thời gian. Triệu chứng thay đổi theo mùa từ năm này sang năm khác. q Có thể cải thiện tự nhiên hoặc đáp ứng với thuốc dãn phế quản hoặc cortisteroid hít theo từng tuần	q Triệu chứng xâu đi chậm theo thời gian (theo năm) q Đáp ứng có mức độ với thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh
Chức năng hô hấp	Ghi nhận sự thay đổi  giới hạn đường thở (hô hấp ký, lưu lượng đỉnh)	Ghi nhận giới hạn đường thở hằng định (FEV1/FVC <0.7  sau dãn phế quản)
Chức năng hô hấp giữa các cơn	Bình thường giữa các cơn	Bất thường giữa các cơn
XQUANG	Bình thường	Ứ khí nặng

ĐẶC ĐIỂM X QUANG NGỰC

          X quang phổi bình thường            Nam 79 tuổi với, FEV1 = 26%. 

SO SÁNH SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA HEN BPTNMT

COPD: TRIỆU CHỨNG
KHÓ THỞ
Liên quan khả năng gắng sức
Diễn tiến, liên tục
Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, tiên lượng
Không tương quan mức độ tắc nghẽn
Đánh giá bằng thang điểm khó thở mMRC
•Ho và/hoặc khạc đàm
–Ho nhiều vào buổi sáng, ít khi vào đêm
–Xuất hiện thường như khó thở
–Có thể gây ngất, gãy xương
–Chưa có thang đo đánh giá

•Mức độ tắc nghẽn nhẹ trung bình: t/c thực thể không rõ
•Các dấu hiệu
–Co kéo cơ hô hấp phụ
–Hội chứng ứ khí phế nang
–Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
–Suy tim phải: phù, TMC nổi, gan to,…
–Tim nhanh, T2 mạnh tách đôi, Harzer (+)

CHẨN ĐOÁN COPD

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH TRONG CHẨN ĐOÁN COPD
MỨC ĐỘ TRIỆU CHỨNG
MỨC ĐỘ TẮC NGHẼN
NGUY CƠ VÀO ĐỢT CẤP
BỆNH ĐỒNG MẮC

MỨC ĐỘ TRIỆU CHỨNG 

• Test đánh giá COPD (COPD Assessment Test -CAT) Click vào đây để bệnh nhân tự đánh giá online 

• Thang điểm đánh giá khó thở mMRC

0	Khó thở khi gắng sức
1	Khó thở khi đi nhanh hay khi lên một dốc nhỏ
2	Đi chậm hơn người cùng tuổi do khó thở Phải nghỉ khi đi trên mặt phẳng ngang do khó thở
3	Phải ngừng nghỉ khi đi 100mét hay sau vài phút đi bộ
4	Khó thở không ra khỏi nhà Khó thở ngay khi thay quần áo

MỨC ĐỘ TẮC NGHẼN

  Đánh giá dựa vào hô hấp kí

 Phân độ COPD dựa vào đo chức năng hô hấp được thể hiển ở bảng bảng 2.2. Tuy nhiên, người ta thấy rằng, ít có mối liên quan giữa mức độ nặng của  FEV1 và triệu chứng cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD. Chính vì lý do đó, bắt buộc chúng ta phải sử dụng các thang điểm đánh giá triệu chứng để phân độ bệnh.

Bảng 2

Phân giai đoạn nặng của COPD theo Hô hấp ký
Giai đoạn	Đặc điểm (FEV1/FVC < 70%)
GOLD I:       Nhẹ	FEV1 > 80% giá trị dự đoán
GOLD II:     Trung bình	50% <FEV1 < 80% giá trị dự đoán
GOLD III:    Nặng	30% <FEV1 < 50% giá trị dự đoán
GOLD IV:    Rất nặng	FEV1 < 30% giá trị dự đoán

ĐÁNH GIÁ BN COPD

Đánh giá triệu chứng đầu tiên:

mMRC 0-1 HAY CAT < 10:
Ít triệu chứng (A or C)mMRC> 2 hay CAT >10:

nhiều triệu chứng hơn
(B or D)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỢT CẤP

Nếu GOLD 1 hoặc 2 và chỉ có 0 hoặc 1 đợt cấp trong năm trước: nguy cơ thấp (A hoặc B) 

Nếu GOLD 3 hoặc 4 HOẶC hai hoặc nhiều hơn đợt cấp trong năm trước: Nguy cơ cao: Nguy cơ cao (C hoặc D) 

Đánh giá đợt cấp

Đợt cấp COPD được định nghĩa khi các triệu chứng về hô hấp của bệnh nhân trở nên tệ hơn và vượt ra khỏi ngưỡng thay đổi hằng ngày dẫn đến bệnh nhân phải thay đổi thuốc. Bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu và nguy cơ tử vong cao nếu có hơn 2 đợt cấp hoặc 1 đơt cấp phải phải nhập viện trong năm.

•Là tình trạng cấp đặc trưng bởi sự xấu đi các triệu chứng hằng ngày.
•Sự thay đổi này cần thay đổi điều trị

Dẫn tới:

• Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống BN
• Giảm chức năng phổi vài tuần trước khi hồi phục
• Tương quan tử vong

•COPD
–KHÓ THỞ TĂNG HƠN
–ĐÀM NHIỀU HƠN
–ĐÀM ĐỤC, ĐỔI MÀU

Phân biệt: thuyên tắc phổi, tràn khí MP, suy tim, viêm phổi.....

YẾU TỐ THÚC ĐẨY VÀO ĐỢT CẤP COPD
•NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP: hh trên, NT cây phế quản
•Yếu tố môi trường: bụi, ô nhiễm, thuốc lá
•Nặng hơn các bệnh khác
•Không xác định được YTTĐ: COPD giai đoạn cuối

MỨC ĐỘ ĐỢT CẤP

	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Triệu chứng	1/3	2/3	3/3
Tuổi	Bất kỳ	Bất kỳ	> 65
CN phổi	FEV1 > 80%	50%<FEV1<80%	FEV1 < 50%
Cơn kịch phát/năm		≤ 4	>4
Bệnh đồng mắc	Không	Không	Rõ

DẤU HIỆU NẶNG ĐỢT CẤP COPD
•Sử dụng cơ hô hấp phụ
•Thở ngực bụng nghịch thường
•Tím trung ương tệ hơn hay mới xuất hiện
•Phù ngoại vi
•Huyết động không ổn định
•Tình trạng tri giác xấu đi

CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN
•Tăng cường độ các triệu chứng, chẳng hạn đột ngột khó thở khi nghỉ
•Bệnh nền COPD nặng lên
•Xuất hiện triệu chứng mới (tím, phù ngoại biên)
•Thất bại với điều trị ban đầu ở nhà
•Bệnh phối hợp nặng lên
•Tăng tần suất đợt cấp
•Lớn tuổi
•Chăm sóc tại nhà kém

ĐÁNH GIÁ COPD NGOÀI ĐỢT CẤP

Bệnh nhân được xếp vào một trong 4 nhóm: 

A: Ít triệu chứng, nguy cơ thấp 

B: Nhiều triệu chứng, nguy cơ thấp 

C: Ít triệu chứng, nguy cơ cao 

D: Nhiều triệu chứng, nguy cơ cao 

Kết hợp các đánh giá COPD

Tóm lại dựa vào các yếu tố trên COPD được phân làm 4 nhóm sau:

Nhóm A: Nguy cơ thấp, triệu chứng ít, đặc trưng với GOLD 1 hoặc GOLD 2 (giới hạn đường thở nhẹ hoặc trung bình), và /hoặc có 0-1 đợt cấp trong một năm, không có đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT < 10 hoặc mMRC từ 0-1.

Nhóm B: Nguy cơ thấp, triệu chứng nhiều, đặc trưng với GOLD 1 hoặc GOLD 2 (giới hạn đường thở nhẹ hoặc trung bình), và /hoặc có 0-1 đợt cấp trong một năm, không có đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT ≥ 10 hoặc mMRC ≥ 2.

Nhóm C: Nguy cơ cao, triệu chứng ít, đặc trưng với GOLD 2 hoặc GOLD 3 (giới hạn đường thở nặng hoặc rất nặng), và /hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong một năm, có ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT < 10 hoặc mMRC từ 0-1.

Nhóm D: Nguy cơ cao, triệu chứng nhiều, đặc trưng với GOLD 2 hoặc GOLD 3 (giới hạn đường thở nặng hoặc rất nặng), và /hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong một năm, có ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT ≥ 10 hoặc mMRC ≥ 2.

ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ ĐI KÈM
Các bệnh cùng nguy cơ, biểu hiện ngoài phổi của COPD hay bệnh gây ra do biến chứng COPD
•Tim mạch: bệnh mạch vanh, tăng huyết áp
•Loãng xương, thiếu máu
•Nhiễm trùng hô hấp: viêm phổi
•Lo âu, trầm cảm
•Đái tháo đường
•Ung thư phổi
ĐÁNH GIÁ HEN NGOÀI ĐỢT CẤP

Cơn hen phế quản kịch phát
•Là các đợt tiến triển nặng lên của khó thở, ho, khò khè, nặng ngực
•Có đặc điểm giảm dòng khí thì thở ra, giảm FEV1 trên hô hấp ký
•Có thể dẫn đến suy hô hấp, tử vong nếu không xử trí kịp thời
•Cần được theo dõi và điều trị

MỨC ĐỘ ĐỢT KỊCH PHÁT CỦA HEN
NHẸ hoặc TRUNG BÌNH

• Nói từng cụm từ
• Thích ngồi hơn nằm 
• Không kích động
• Nhịp thở tăng
• Không sử dụng cơ phụ
• Nhịp tim 100-120 lần/phút
• Độ bảo hòa oxy (thở với khí trời) 90-95%
• PEF >50% dự đoán hoặc tốt nhất

NẶNG

• Nói từng từ, 
• Ngồi chồm ra phía trước
• Kích động
• Nhịp thở >30 lần/phút
• Co kéo cơ phụ
• Nhịp tim >120 lần/phút
• Độ bảo hòa oxy (thở với khí trời) 90-95%
• PEF ≤50% dự đoán hoặc tốt nhất

NGUY CƠ TỬ VONG LIÊN QUAN ĐẾN HEN
•Bệnh sử hen dọa tử vong, cần đặt nội khí quản hay thở máy
•Nhập viện hay thăm khám cấp cứu do hen trong năm qua
•Đang sử dụng hoặc vừa mới ngưng ICS,
•Hiện tại không dùng corticosteroid hít hoặc tuân thủ kém với ICS

Bài viết tham khảo dựa trên bài giảng về Hen PQ và COPD Trường ĐH Y Dược TP HCM
tài liệu CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COPD