TIẾP CẬN MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRIỆU CHỨNG CƠ XƯƠNG KHỚP

TIẾP CẬN MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRIỆU CHỨNG CƠ XƯƠNG KHỚP

Cardi Tran Nhan

Với mục đích định hướng khả năng tiếp cận hiệu quả với một bệnh nhân than phiền về một triệu chứng đau nhức cơ xương khớp, bài viết sẽ sơ bộ tóm gọn cho các bạn những điều căn bản nhất có thể tham khảo hữu ích cho việc học tập của các bạn.

*Mục đích tiếp cận đúng:

oChẩn đoán đúng

oĐịnh hướng liệu pháp đúng đắn, kịp thời.

oTránh chỉ định những xét nghiệm không cần thiết.

Đứng trước một bệnh nhân có triệu chứng về cơ xương khớp cần trả lời đầy đủ các câu hỏi sau:

1.          Xác định tổn thương:  Có thuộc về khớp không?

2.          Xác định bản chất của triệu chứng: Có viêm hay không viêm?

3.          Xác định vị trí tổn thương: Có bao nhiêu khớp bị tổn thương?

4.          Xác định diễn tiến của quá trình: Cấp tính hay mạn tính?

5.          Biểu hiện cơ quan khác đi kèm: Có triệu chứng nào khác?

6.          Quan tâm đến những rối loạn thời gặp nhất: Bệnh nào có những triệu chứng tương tự thường gặp nhất?

7.          Chẩn đoán gián biệt:

Câu hỏi số 1: Để tránh bỏ sót những tổn thương cần chú ý đến giải phẫu có thể liên quan:

Cấu trúc thuộc khớp:

oMàng khớp

oDịch khớp

oSụn xương

oDây chằng nội khớp

oBao khớp

oĐĩa đệm…

Cấu trúc không thuộc khớp:

oDây chằng ngoài khớp

oGân

oTúi hoạt dịch

oCơ, da

oThần kinh

oxương.

Phân biệt đặc điểm tổn thương khớp và không thuộc khớp:

Đặc Điểm	Thuộc khớp	Không thuộc khớp
Cảm giác đau	Sâu, có tính chất theo diện khớp	Lan tỏa, nông.
Giới hạn vận động	Giới hạn cả động tác chủ động và thụ động	Giới hạn động tác chủ động hơn động tác thụ động
Biện pháp giảm đau	Không đau	Giãn cơ, gân, dây chằng,..
“Stress pain” test	Đau hầu như khi di chuyển mọi phía, cảm giác tăng lên dần theo biên độ.	Đau nhiều khi sử dụng cơ, gân, dc tổn thương, cảm giác đều trong suốt vận động
Sưng	Theo hình dạng ổ khớp, lùng nhùng, bập bềnh khớp (+)	Khu trú, mềm, ít thay đổi ( mô mềm) cứng (xương)
Nghe âm sắc khi thao tác	Thô ráp, dễ cảm nhận, nghe rõ ( hủy khớp)	Êm dịu, khu trú, nghe được với ống nghe (bao gân, bao hoạt dịch)
Tăng động, mất vững	++	+/-
Biến dạng khớp, tư thế	+	+/-
Dấu hiệu khác	Cứng khớp, phá gỉ khớp, dấu lò xo, yếu cơ ( nguyên phát, thứ phát	Đi kèm tổn thương

Phân biệt viêm khớp và phá hủy khớp:

Đặc điểm	Viêm Khớp	Phá Hủy Khớp
Cứng khớp buổi sáng	+++	+/-
Tăng nóng khi vận động	+	-
“Stress pain” test	+	-
Sưng nề mô mềm	+	-
Tràn dịch khớp	+++	+/-
Tiếng lạo xạo	-	+++
Biến dạng	-	+
Mất vững	-	+

Bảng trên là để sơ bộ đánh giá khi khám lâm sang, để chắc chắn thì dựa vào các xét nghiệm Cận lâm sàng bổ sung sẽ được đề cập trong phần sau.

“Stress pain” test:

 Câu hỏi số 2: Có viêm hay không? Phát hiện các dấu hiệu:

oSưng, nóng đỏ, đau.

oDấu hiệu toàn than: mệt mỏi, sốt, ban, sụt cân.

oBằng chứng viêm: tăng ESR (VS), CRP

oTăng chức năng tiểu cầu oThiếu máu (mạn tính) oGiảm Albumin

oCứng khớp là 1 quá trình viêm mạn tính

·Cứng khớp buổi sáng:

ü VKDT, nhức mỏi đa cơ liên quan yếu tố thấp…

ü Dấu hiệu sau thời gian nghỉ ngơi dài.

ü Triệu chứng biến mất sau khoảng 1h vận động buổi sáng

ü Cải thiện bởi vận động, sử dụng kháng viêm.

· Cứng khớp từng cơn ( Dấu hiệu phá gỉ khớp):

§ Không có quá trình viêm: ví dụ: thoái khớp,

§ Có thể xuất hiện sau thời gian nghỉ ngơi ngắn

§ Mất nhanh: <60 phút. Thường 15’

§ Làm nặng hơn bởi vận động.

*Triệu chứng mệt mỏi có thể do viêm hoặc không viêm bệnh lý nền liên quan đến triệu chứng cơ xương của bệnh nhân:

oViêm

oKhông viêm: viêm xơ cơ,..

oThiếu máu

oSuy tim

oBệnh lý nội tiết

oDinh dưỡng kém

oĐau kéo dài

oMất ngủ

oTrầm cảm

oKhác……

Chọc hút dịch khớp nên được tiến hành nếu có thể khi:

oViêm một khớp ( mạn hay cấp)

oChấn thương với tràn dịch khớp

oViêm 1 khớp trên bệnh nhân viêm đa khớp

mạn

oNghi ngờ nhiễm trừng khớp, viêm khớp

lắng đọng tinh thể, xuất huyết ổ khớp.

Thông số	(Bình thường)	Nhóm I (Không viêm)	Nhóm II (viêm)	Nhóm III (Nhiễm khuẩn)
Thể tích (mL) (khớp gối)	< 3.5	Thường> 3.5	Thường > 3.5	Thường > 3.5
Độ trong	Trong suốt	Trong suốt	Mờ đến đục	Đục
Màu sắc	Không màu	Vàng	Vàng đến vàng đục	Vàng đến xanh
WBC (per mcL)	< 200	200–300	2000–75,0001	> 100,0002
Bạch cầu đa nhân trung tính	< 25%	< 25%	50% or more	75% or more
Nuôi cấy	Âm tính	Âm tính	Âm tính	Thường dương tính1
Glucose(mg/dl)	Gần giống huyết thanh	Gần giống huyết thanh	>25 thấp hơn huyết thanh	< Thấp nhiều so với huyết thanh

1Gout, VKDT và bệnh lý khớp có viêm khác thường có kết quả chọc dịch khớp có TB WBC > 75,000/mcL nhưng hiếm khi > 100,000/mcL.

2Tình trạng nhiễm khuẩn dịch khớp thường do viêm khớp nhiễm khuẩn, tuy nhiên có thể thuộc nhóm II, thường gặp hơn khi nhiễm trùng bởi tổ chức có độc lực thấp (Neisseria gonorrhoeae) hoặc đã điều trị liệu trình kháng sinh trước đó.

Nhóm I (Không viêm)(< 2000 white cells/mcL)	Nhóm II ( Viêm) (2000–75,000 white cells/mcL)	Nhóm III (Nhiễm khuẩn) (> 100,000 white cells/mcL)	Xuất huyết
Thoái khớp Chấn thương1 Viêm xương sụn tách Viêm giai đoán ớm hoặc lui bệnh U xương sụn Tổn thương khớp trong các bệnh thần kinh1 Bệnh xương khớp phì đại2 Viêm màng hoạt dịch lông nốt hắc tố1	Viêm khớp dạng thấp Viêm màng hoạt dịch do vi tinh thể (gout and pseudogout) Viêm khớp vẩy nến Viêm khớp phản ứng ( hội chứng Reiter) Viêm cột sống dính khớp Thấp khớp cấp2 Lao Nhiễm khuẩn do nấm Lupus ban đỏ hệ thống	Nhiễm khuẩn sinh mủ	Hemophilia hoặc những bệnh lý rối loạn chảy máu khác Chấn thương kèm hoặc không kèm gãy xương Bệnh khớp do thần kinh Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt hắc tố U mạch máu hoặc khối u lành tính U màng hoạt dịch

1Có thể có xuất huyết. 2Nhóm viếm hoặc không viêm

Reproduced, with permission, from Rodnan GP (editor). Primer on the rheumatic diseases,

7th ed. JAMA 1973;224(Suppl):662

Câu hỏi số 3: Có bao nhiêu khớp bị tổn thương? Là những khớp nào?

Các                Tính chất                           Bệnh lý đặc trưng thông số
Viêm	Có	VKDT, SLE,gout,
	Không	Thoái khớp
Số khớp bị tổn thương	Một khớp	Gout, chấn thương, bệnh Lyme, thoái khớp.
	Vài khớp (2–4 joints)	Viêm khớp phản ứng, Viêm khớp vẩy nên, Viêm khớp liên quan viêm ruột.
	Đa khớp (>=5 joints)	VKDT, SLE
Vị trí khớp bị tổn thương	Khớp ngón xa	Thoái khớp, Viêm khớp vẩy nến ( không có trong VKDT)
	Khớp bàn ngón, khớp cổ tay	VKDT, SLE ( không có trong thoái khớp)
	Khớp bàn ngón chân cái	Gout, thoái khớp

Theo 2014 Current Dignosis and treatment

Nguyên nhân tổn thương đa khớp		Đặc trưng
Không viêm	Thoái khớp	Rất thường gặp, đối xứng, những khớp nhỏ và lớn với một số triệu chứng vào một thời gian nào đó
	Hoại tử sụn xuất huyết	Hiếm, khớp nhỏ và lớn
	Chứng to cực	Hiếm, chủ yếu khớp lớn, cột sống
Có Viêm	VK Virus (Parvo, HBV,HCV, Q.Bị, Rubella, thủy đậu, CMV…)	Rất cấp tính ( 1-7 ngày sau phát ban, 2-6 tuần sau tiêm vaccine) đối xứng, cả khớp lớn lẫn nhỏ, chi trên và chi dưới, di chuyển( Thấp khớp, VK lậu cầu, VK virus)
	Viêm khớp dạng thấp	Đối xứng, khớp lớn lẫn khớp nhỏ, không tổn thương trục cơ thể, tăng thêm về số lượng, triệu chứng thầm lặng.
	VK vẩy nến, VK phản ứng, VCSDK, VK liên quan Viêm ruột	Không đối xứng, khớp lớn > khớp nhỏ, chi dưới> chi trên, viêm cột sống. Tăng thêm về số lượng ( VK vẩy nến, VKDT)
	VK/ SLE	Đối xứng, khớp nhỏ> khớp lớn, phá hủy khớp không thường thấy.
	Gout mạn	Ngoại vi hơn là khớp lớn trung tâm, chi dưới > chi trên, không đối xứng, diễn tiến cấp tính, từng cơn ( gặp trong VK Lyme)
	Viêm khớp thiếu niên	Đối xứng, khớp nhỏ và lớn, chi trên và chi dưới có thể gặp tần suất như nhau
	Sarcoidosis mạn	Đối xứng, khớp nhỏ và khớp lớn
	Xơ hóa hệ thống và      viêm đa cơ	Hiếm,nhỏ và lớn
	Bệnh lý xương khớp phì đại	Hiếm, khớp lớn > khớp nhỏ, ngón tay dùi trống

Câu  hỏi số 4: Cấp tính hay mạn tính? 6 tuần là mốc để đánh giá

Đặc Điểm	Nguyên nhân
Viêm một khớp cấp	VK tinh thể( gout, giả gout)
	Chấn thương: đặc biệt liên quan xuất huyết
	Xuất huyết nội khớp, rối loạn đông chảy máu
	Phản ứng cơ thể với dị nguyên ( gai đâm,..)

		Biểu hiện một khớp của bệnh lý viêm đa khớp hoặc vài khớp: VK phản ứng VK vẩy nến Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp thiếu niên
Nguyên nhân viêm khớp cấp trên khớp bệnh lý trước đó	Khớp bị phá hủy	Giả gout liên quan đến thoái khớp
		Bệnh lý xương thứ phát sau hoại tử mạch máu
		Gãy xương dưới sụn bị phá hủy
		Xơ hóa sụn, vỡ sụn ( sụn bệnh lý)
		Xuất huyết
		VK nhiễm khuẩn
	Tổn thương không phá hủy	VK nhiễm khuẩn
		Nặng lên của bệnh lý nền trước đó
Viêm khớp mạn một khớp		Phản ứng cơ thể
		Nhiễm trùng: lao, nấm…
		Saccoidosis mạn
		VK liên quan viêm ruột ( chủ yếu bệnh Crohn’s)
		Nhiễm bột
		U bao hoạt dịch
		Biểu hiện một khớp của bệnh lý đa khớp
Viêm một vài khớp ( 2-4 khớp)		VK vẩy nến
		Viêm cột sống dính khớp
		Vk liên quan viêm ruột
		VK thiếu niên
		Biểu hiện một vài khớp của viêm đa khớp
		Nhiễm trùng( viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, neisseria, Mycobacteria…)
		Viêm khớp phản ứng
Đau không có bệnh khớp		Viêm xơ cơ
		Vận động quá mức các khớp
		Nhuyễn xương
		Bệnh lý nội tiết( cường cận giáp nguyên phát, nhược giáp, Addison’s)
		Parkinson
		Thuốc: ( Vitamin A, Statins,…)

Theo Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed

Câu hỏi số 5: Có biểu hiện đặc trưng cơ quan nào khác:

Sốt		SLE, VK nhiễm khuẩn
Da,móng,niê	Vẩy nến, móng rỗ, loạn dưỡng	Viêm khớp vẩy nến
m mạc
	Chứng Raynaud’s	SLE, xơ cứng bì
	Nhạy cảm ánh sáng, lưới mao mạch	SLE
	Mảng xuất huyết, hoại tử	Viêm mạch
	Loét miệng	SLE, viêm khớp phản ứng, hội chứng Behcet’s
	Nốt lớn ở bề mặt khớp duỗi	VKDT ( hạt meynet), gout ( sạn urat)
	Ngón tay dùi trống	Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, xương khớp phì đại tổn thương phổi
	Nốt Heberden	Thoái khớp
Mắt	Khô mắt	Bệnh Sjogren
	Viêm kết mạc	Bệnh Reiter
	Viêm màng cơ mạch, viêm mống mắt	Viêm cột sống dính khớp
	Viêm củng mạc	Viêm đa khớp dnagj thấp giai đoạn muộn
	Mủ tiền phòng	Bệnh Behcet
Tim, phổi	Viêm màng ngoài tim	VK phản ứng
	Viêm phế nang xơ hóa	VKDT, SLE, accs bệnh lý phá hủy mô liên kết
Tiêu hóa	Gan lách lớn	RA, SLE
Niệu sinh dục	Đái máu, protein niệu	SLE, viêm mạch, xơ hóa hệ thống
	Viêm niệu đạo	Viêm khớp phản ứng, Viêm khớp lậu cầu
Triệu chứng thần kinh		Bệnh Lyme
		Viêm mạch

Theo Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed

Câu hỏi số 6:

Quan tâm đến tuần suất mắc bệnh, Giới, chủng tộc và các yếu tố tiền sử, bệnh sử, thăm khám và kết quả cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán phù hợp nhất:

Tần suất mặc bệnh:

Câu hỏi số 7: Chẩn đoán gián biệt: dự vào các bảng ở câu hỏi số 2,3,4 ,5 để đưa ra chẩn đoán gián biệt:

Các khớp cổ tay và tổn thương thường gặp:

*Tiếp cận theo kết quả chọc dịch khớp:

 Bài viết được tổng hợp và dịch từ các nguồn tài liệu  như:

1.          Harrison's Internal Medicine_ 18th Edition

2.          Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed

3.          Goldman Cencil Medicine 24th

4.          2014 Current Dignosis and treatment

5.          Siegenthaler - Differential Diagnosis In Internal Medicine

Dù vậy trong quá trình dịch, tổng hợp và biên soạn gấp rút, không thể tránh khỏi những sai sót nên rất mong sự thông cảm và chân thành nhận sự đóng góp ý kiến của các bạn để hoàn chỉnh hơn bài viết. Mọi phản hồi xin gửi về FB: Cardi Tran Nhan hoặc email: Dr.nhan126@gmail.com